ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

30 декабря 2009 г.

N 10761-Пр/09

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ПРЕДЕЛЬНЫХ
ОТПУСКНЫХ ЦЕН ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ НА ЖИЗНЕННО
НЕОБХОДИМЫЕ И ВАЖНЕЙШИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

В соответствии с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3006; 2000, N 2, ст. 126; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 167, N 27, ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 43, ст. 4412; N 52, ст. 5497; 2009, N 1, ст. 17), постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2001 г. N 782 "О государственном регулировании цен на лекарственные средства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 47, ст. 4448; 2005 N 43, ст. 4400; 2008, N 24, ст. 2869; 2009, N 33, ст. 4086) и на основании Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства РФ, 12.07.2004, N 28, ст. 2900) приказываю:
1. Утвердить:
форму "Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" согласно приложению N 1 (не приводится);
форму "Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" согласно приложению N 2;
форму "Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде" согласно приложению N 3.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росздравнадзора Е.А.Тельнову.

Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ

Приложение N 2
к приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 г. N 10761-Пр/09

Заявление о регистрации предельной отпускной цены на
жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства
от "__"__________20____г.

Заявитель_________________, его  адрес (с индексом),  телефон/факс (с кодом
            (ФИО)
города), адрес электронной почты, контактное лицо

Владелец   регистрационного     удостоверения   (производитель,  упаковщик)
___________________________, его адрес (с индексом), телефон/факс  (с кодом
       (ФИО)
города), адрес электронной почты, контактное лицо

N 
п/п	Рег.      
удостоверение, 
дата; N лицензии,
дата      	Торговое   
название   
лекарственного
средства   	Лек. форма, доза - перв.
упаковка, к-во в перв. 
упаковке - вторичн.  
упаковка, к-во во   
вторичн. упаковке -  
потреб. упаковка, к-во в
потреб. упаковке    
/комплектность/    	Цена за    
потребительскую
упаковку (без 
НДС) (валюта) 	Примечания
(условия 
поставки, 
платежа и 
т.д.)   	Аналоги    
лекарственного
средства    	
1 	2        	3       	4           	5       	6     	7       	

Руководитель

    М.П.                         Дата

Примечания:
Наименование владельца регистрационного удостоверения и упаковщика, а также информация в полях 2, 3, 4 и 7 должна соответствовать регистрационному удостоверению и нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.).

Приложение N 3
к приказу Росздравнадзора
от 30.12.2009 г. N 10761-Пр/09

Данные о международном непатентованном и присваиваемом
производителем при государственной регистрации в
установленном порядке наименовании лекарственного средства,
коде лекарственного средства в соответствии с действующей
в Российской Федерации классификацией, форме выпуска,
дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде

Владелец регистрационного удостоверения (производитель, упаковщик) __________

N 
п/п	МНН 	Торговое  
название  	Лек. форма, доза - перв.     
упаковка, к-во в перв. упаковке -
вторичн. упаковка, к-во во    
вторичн. упаковке - потреб.   
упаковка, к-во в потреб. упаковке
/комплектность/         	Код ОКП	Код ТНВЭД	Штрих-код	
1 	2  	3      	4                	5   	6    	7    	

Руководитель

    М.П.          Дата